醫(yī)保支付改革助力 海虹控股金華模式市場空間可期
醫(yī)療費用不合理增長、醫(yī)�；疬\作壓力增大等醫(yī)改“難點”正迎來一場系統(tǒng)性、有針對性的改革。日前，財政部、人社部、衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（下稱《意見》），推進醫(yī)保支付方式改革。
記者就此采訪醫(yī)改專家了解到，《意見》不僅明確了醫(yī)保支付改革的具體方向及路徑，更為市場機構(gòu)協(xié)助政府部門推進改革、科學控費提供了機會。2月24日，在清華大學醫(yī)療服務(wù)治理中心與金華市社保局關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的研討會上，業(yè)界專家普遍對海虹控股為金華社保局所打造的醫(yī)�；鹬悄芄芾硐到y(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)控系統(tǒng)的運行效率予以肯定。隨著國家積極推進醫(yī)保支付改革，海虹控股以此展開的醫(yī)�？刭M業(yè)務(wù)（PBM）的市場空間及相關(guān)盈利模式將進一步明朗。
醫(yī)保支付改革是“十三五”深化醫(yī)改工作的關(guān)鍵。本次《意見》對實施基本醫(yī)療保險支付方式改革提出了具體的改革措施，明確各統(tǒng)籌地區(qū)全面實施門診按人次付費，住院按病種、按疾病診斷分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。
此外，在嚴格基本醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行的過程中，《意見》提出，要實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。
中國社會保障學會副會長申曙光接受上證報記者采訪時表示：“《意見》明確了醫(yī)保支付改革的方向和路徑，上述改革措施還需依靠有效的管理手段和方式才能落地。從這個意義上來說，建立高效的管理信息體系，運用大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)科學控費，是改革的基礎(chǔ)性工作。近年來，一些市場機構(gòu)通過多種方式協(xié)助政府部門開展支付方式改革，幫助政府開展科學控費，是值得探索的改革路徑。”
記者進一步采訪了解到，就目前市場機構(gòu)的參與情況來看，海虹控股已在全國多個地區(qū)為醫(yī)保部門設(shè)計了醫(yī)�；鹬悄芄芾硐到y(tǒng)、醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)控系統(tǒng)、社會保險基金現(xiàn)場監(jiān)督智能系統(tǒng)，甚至以第三方機構(gòu)的身份開展醫(yī)�？刭M業(yè)務(wù)等，既大幅節(jié)省了管理成本，又從源頭上提高了醫(yī)保的效率與公平性，正逐漸成為一種廣受歡迎的合作方式，有在全國推廣的價值。
24日的醫(yī)保支付方式改革研討會上，金華市社保局就介紹了當?shù)氐母母镌圏c情況。據(jù)了解，金華于去年7月率先探索醫(yī)�？傤~預算下按疾病診斷分組（DRGs）結(jié)合點數(shù)法付費方式改革試點工作。試點運行半年來，病案首頁信息標準化水平大幅提高，有力推動了醫(yī)保和醫(yī)院精細化管理，醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制，群眾就醫(yī)滿意度進一步提升。
在此過程中，金華市社保局依靠海虹控股的技術(shù)支持，全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管平臺的應用，受到業(yè)界好評。該平臺通過深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核等三大功能，實現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)師面前，體現(xiàn)了服務(wù)前置，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。
同時，海虹控股還幫助金華市社保局建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析系統(tǒng)，并以第三方的專業(yè)服務(wù)，建設(shè)和持續(xù)完善病組分組技術(shù)應用能力，增強病案審查力量，深化智能審核知識體系，建立醫(yī)療質(zhì)量評價指標及應用拓展，切實提升醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價水平。
海虹控股相關(guān)負責人接受記者采訪時表示，以“金華模式”探索的PBM業(yè)務(wù)日趨成熟，可復制性較高。伴隨國家加速推進醫(yī)保支付方式改革，海虹控股也會快速將“金華模式”推廣至全國更多地區(qū)。截至目前，海虹控股已與包含杭州、岳陽、南京、珠海、赤峰在內(nèi)的近30個地市簽署了基本醫(yī)療保險支付評價與標準制訂委托服務(wù)協(xié)議。
就市場普遍關(guān)注的PBM盈利模式而言，海虹控股表示，未來公司將根據(jù)服務(wù)內(nèi)容收費，同時，公司也將與醫(yī)藥廠商開展創(chuàng)新合作，向廠商收取一定的信息服務(wù)費及增值服務(wù)費。
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